บัตรประกันสังคม

บัตรประกันสังคม หลักเกณฑ์ที่จะทำให้ท่านมีสิทธิ คือ
1. ต้องอยู่ในสถานประกอบการที่ไม่ได้รับการลดส่วนเงินสมทบในกรณีเจ็บป่วยหรือประสบอันตราย 2. จ่ายเงินสมทบในส่วนของกรณีเจ็บป่วยหรือประสบอันตรายมาแล้วไม่น้อยกว่า 3 เดือน ภายในระยะเวลา 15 เดือน ก่อนวันรับบริการทางการแพทย์ (โดยแยกหลักเกณฑ์การขอใช้สิทธิไว้ดังนี้)

สิทธิที่ท่านจะได้รับ
1. บริการทางการแพทย์ รวมถึงค่าอวัยวะเทียมและอุปกรณ์ในการบำบัดรักษาโรคตามประกาศสำนักงานเรื่อง หลักเกณฑ์และอัตราสำหรับประโยชน์ทดแทนในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิ ใช่เนื่องจากการทำงาน 2. เงินทดแทนการขาดรายได้ 3. การบำบัดทดแทนไต 4. การปลูกถ่ายไขกระดูก 5. ค่าบริการทางการแพทย์กรณีทันตกรรม (ถอนฟัน อุดฟัน และขูดหินปูน)

กรณีเจ็บป่วยทั่วไป
ผู้ประกันตนเจ็บป่วยหรือประสบอันตราย มีสิทธิได้รับการรักษาพยาบาลในโรงพยาบาลที่ท่านเลือกตามบัตรรับรองสิทธิหรือ สถานพยาบาลเครือข่ายโดยไม่เสียค่าใช้จ่ายใดๆ และได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้ระหว่างที่หยุดพักรักษาตัวตามคำสั่งแพทย์ใน จำนวนครึ่งหนึ่งของค่าจ้างตามจำนวนวันที่หยุดจริงไม่เกินครั้งละ 90 วัน และไม่เกิน 180 วันในหนึ่งปี หากเจ็บป่วยเรื้อรังจะได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้ไม่เกิน 365 วัน

หลักฐานที่ต้องใช้แสดงเพื่อขอรับบริการทางการแพทย์จากโรงพยาบาล ได้แก่ บัตรรับรองสิทธิฯ บัตรประจำตัวประชาชน

กรณีทันตกรรม
กรณีทันตกรรม (ถอนฟัน อุดฟัน ขูดหินปูน และใส่ฟันเทียม)
ผู้ประกันตนมีสิทธิเข้ารับการบริการทางการแพทย์ ณ สถานพยาบาลใดก็ได้ในกรณี ถอนฟัน อุดฟัน ขูดหินปูน โดยสำรองเงินจ่ายไปก่อนและนำหลักฐานมาขอเบิกเงินคืนได้ในอัตราไม่เกิน 250 บาท/ครั้ง ปีละไม่เกิน 500 บาท และมีสิทธิใส่ฟันเทียมชนิดถอดได้ฐานอคริลิก 1-5 ซี่ ในวงเงินไม่เกิน 1,200 บาท มากกว่า 5 ซี่ ในวงเงินไม่เกิน 1,400 บาท ภายในระยะเวลา 5 ปี ตั้งแต่วันที่ใส่ฟันเทียมชนิดถอดได้ฐานอคริลิก

หลักฐานที่ต้องใช้ในการยื่นคำขอรับประโยชน์กรณีทันตกรรม
- แบบคำขอรับประโยชน์ทดแทนกรณีทันตกรรม (2-16) - ใบรับรองแพทย์ ใบเสร็จรับเงิน - สำเนาบัตรประจำตัวประชาชนและสำเนาบัตรรับรองสิทธิฯ - กรณีขอรับเงินทางธนาคาร ให้แนบสำเนาสมุดบัญชีเงินฝากธนาคารกรุงศรีอยุธยา จำกัด (มหาชน) หรือ ธนาคารกรุงไทย จำกัด(มหาชน) ประเภทออมทรัพย์หน้าแรก ซึ่งมีชื่อและเลขที่บัญชี

กรณีคลอดบุตร
หลักเกณฑ์และสิทธิประโยชน์

การตรวจสอบสิทธิ
1. ตรวจสอบว่าผู้ประกันตนเป็นลูกจ้างในสถานประกอบการที่ได้รับการลดส่วนกรณีคลอดบุตรหรือไม่ ถ้าใช่ให้วินิจฉัยเป็นกรณีไม่มีสิทธิ 2. ตรวจสอบประวัติการขอรับประโยชน์ทดแทนกรณีคลอดบุตรของผู้ประกันตน ถ้าเคยใช้สิทธิครบ 2 ครั้งแล้วให้วินิจฉัยเป็นกรณีไม่มีสิทธิ 3. ตรวจสอบวันที่คลอดบุตร 4. คลอดบุตรก่อนวันที่ 1 มกราคม 2550 ใช้สิทธิตามประกาศคณะกรรมการการแพทย์ตามพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2533 เรื่อง หลักเกณฑ์และอัตราสำหรับประโยชน์ทดแทนในกรณีคลอดบุตร ลงวันที่ 27 ตุลาคม พ.ศ. 2548 5. คลอดบุตรตั้งแต่วันที่ 1 มกราคม 2550 ใช้สิทธิตามประกาศคณะกรรมการการแพทย์ ตามพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2533 เรื่อง หลักเกณฑ์และอัตราสำหรับประโยชน์ทดแทน ในกรณีคลอดบุตร ลงวันที่ 15 พฤศจิกายน พ.ศ. 2549 6. ตรวจสอบการจ่ายเงินสมทบครบ 7 เดือนภายใน 15 เดือนก่อนเดือนที่คลอดบุตร ถ้าไม่ครบ 7 เดือนให้วินิจฉัยเป็นกรณีไม่มีสิทธิ

การวินิจฉัย
1. คลอดบุตรตั้งแต่วันที่ 1 มกราคม 2550 เวลา 00.00 น. เป็นต้นไป 1.1 คลอดบุตรที่ใดก็ได้ ให้วินิจฉัยจ่ายค่าบริการทางการแพทย์เหมาจ่าย กรณีคลอดบุตรให้แก่ผู้ประกันตนในอัตรา 12,000 บาทต่อการคลอดบุตรหนึ่งครั้ง 1.2 กรณีผู้ประกันตนเข้ารับบริการทางการแพทย์กรณีคลอดบุตรในสถานพยาบาลตามบัตร รับรองสิทธิฯก่อนวันที่ 1 มกราคม 2550 แต่มีการคลอดบุตรตั้งแต่วันที่ 1 มกราคม 2550 ตั้งแต่เวลา 00.00 น. เป็นต้นไป สถานพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิฯยังต้องรับผิดชอบจนสิ้นสุด การรักษาผู้ประกันตนไม่ต้องจ่ายค่ารักษาพยาบาล และผู้ประกันตนสามารถนำสูติบัตรมาขอรับประโยชน์ทดแทนกรณีคลอดบุตรได้ ให้วินิจฉัยจ่ายค่าบริการทางการแพทย์เหมาจ่ายกรณีคลอดบุตรให้แก่ผู้ประกันตน ในอัตรา 12,000 บาทต่อการคลอดบุตรหนึ่งครั้ง

โรคและบริการที่ไม่มีสิทธิได้รับบริการทางการแพทย์ (กลุ่ม 15 โรคยกเว้น)
1. โรคจิต ยกเว้น กรณีเฉียบพลัน ซึ่งต้องทำการรักษาในทันทีและระยะเวลาไม่เกิน 15 วัน 2. โรคหรือประสบอันตรายอันเนื่องมาจากการใช้สารเสพติดตามกฎหมายว่าด้วยยาเสพติด 3. โรคเดียวกันที่ต้องใช้ระยะเวลารักษาตัวในโรงพยาบาลประเภทคนไข้ในเกิน 180 วันในหนึ่งปี 4. การบำบัดไตกรณีไตวายเรื้อรัง (Hemodialysis) ยกเว้น ก) กรณีไตวายเฉียบพลันที่มีระยะเวลาการรักษาไม่เกินหกสิบวัน ให้มีสิทธิได้รับบริการทางการแพทย์ ข) กรณีเจ็บป่วยด้วยโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย ให้มีสิทธิได้รับบริการทางการแพทย์โดยการบำบัดทดแทนไตด้วยวิธีการฟอกเลือด ด้วยเครื่องไตเทียม ด้วยวิธีการล้างช่องท้องด้วยน้ำยาถาวร และด้วยวิธีการปลูกถ่ายไต ตามหลักเกณฑ์เงื่อนไขและอัตราที่กำหนดในประกาศสำนักงานประกันสังคม 5. การกระทำใด ๆ เพื่อความสวยงาม โดยไม่มีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ 6. การรักษาที่ยังอยู่ในระหว่างการค้นคว้าทดลอง 7. การรักษาภาวะมีบุตรยาก 8. การตรวจเนื้อเยื่อเพื่อการผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะ ยกเว้น การปลูกถ่ายไขกระดูก 9. การตรวจใด ๆ ที่เกินความจำเป็นในการรักษาโรคนั้น 10. การผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะ ยกเว้น การปลูกถ่ายไขกระดูกตามหลักเณฑ์ที่กำหนด 11. การเปลี่ยนเพศ 12. การผสมเทียม 13. การบริการระหว่างการรักษาตัวแบบพักฟื้น 14. ทันตกรรม ยกเว้น กรณีถอนฟัน อุดฟัน และขูดหินปูน 15. แว่นตา
สำนักงานบัญชี ปทุมธานี